Cos’è il mutismo selettivo?
Il mutismo selettivo (precedentemente detto “mutismo elettivo”) è un disturbo d’ansia che riguarda prevalentemente l’età infantile e si caratterizza per l’incapacità del bambino di parlare in alcune situazioni sociali specifiche. Potrebbe non essere in grado di parlare, ad esempio, quando è a scuola o in una qualsivoglia situazione in cui ci si aspetta che parli. Il bambino, tuttavia, non ha problemi a comunicare in contesti in cui si sente a proprio agio, solitamente a casa con i genitori.
Perché si possa parlare di mutismo selettivo è necessario che questo comportamento di “assenza di parola” duri almeno un mese e che non sia limitato al solo primo mese di scuola, periodo nel quale è comune a molti bambini essere timidi e riluttanti a parlare. Inoltre è doveroso specificare che si tratta di bambini in cui lo sviluppo e la comprensione del linguaggio sono adeguati. I bambini che soffrono di mutismo selettivo vorrebbero parlare ma non ci riescono a causa di una forte ansia provata nelle situazioni sociali. Spesso hanno paura di essere giudicati e questo li mette a disagio. Il comportamento del mutismo è infatti accompagnato da una significativa sofferenza del bambino.
Eziologia e sintomi
Il tasso di prevalenza del disturbo nei bambini oscilla tra lo 0,71 e il 2% (Bergman et al., 2002) anche se negli ultimi anni la percentuale sembra in aumento. Il disturbo si presenta in prevalenza nel sesso femminile, probabilmente perché le bambine sono più inclini all’ansia, con un rapporto femmine-maschi di 2:1 (Steinhausen & Juzi, 1996), rappresentando un’eccezione rispetto agli altri disturbi dell’età evolutiva nei quali si riscontra una prevalenza del sesso maschile.
Il mutismo selettivo ha un esordio precoce, tra i 2 e i 4 anni (Cunningham et al., 2004). I primi sintomi sono solitamente una marcata timidezza, il rifiuto di parlare in certe situazioni (spesso i bambini hanno pochi, se non un solo, interlocutore) e in generale comportamento schivo e riservato. Il disturbo si può riconoscere in modo chiaro solamente quando il bambino inizia a frequentare la scuola materna o primaria, dove è per la prima volta esposto a contesti esterni al nucleo familiare nei quali è richiesto l’uso del linguaggio verbale. Non si tratta dunque di una forma di opposizione, di rifiuto nel parlare o di una sfida, quanto di una profonda ansia e sofferenza che il bambino sperimenta nei contesti sociali.
Questi bambini sperimentano una forte frustrazione perché desiderano riuscire a parlare e giocare con gli amici. La loro mimica facciale risulta inespressiva, vi è difficoltà a mantenere il contatto visivo con l’interlocutore ed elevata sensibilità per l’ambiente circostante. Il linguaggio del corpo è impacciato e goffo quando si rivolge loro attenzione, ad esempio è tipico di questi bambini voltare la testa o guardare a terra durante una conversazione, toccarsi i capelli (segnale di un elevato livello di ansia) oppure nascondersi.
Molto spesso i bambini lamentano sintomi fisici quali: mal di stomaco, mal di testa, nausea, manifestazioni di pianto o di collera; con l’aumentare dell’età i sintomi si modificano in palpitazioni cardiache, svenimenti, tremori e eccessiva sudorazione.
Diagnosi del mutismo selettivo
Il primo passo da compiere per una corretta diagnosi è una valutazione cognitiva completa del bambino e l’indagine della sua storia familiare e affettiva, includendo l’analisi di fattori biologici-temperamentali. Un buon assessment permette di valutare la presenza di eventuali comorbilità e di escludere altre patologie con le quali il mutismo può essere confuso. Tra le principali comorbilità riscontrate troviamo alcuni disturbi d’ansia, tra i quali ansia da separazione e fobie.
La diagnosi differenziale d’elezione per il mutismo selettivo è l’autismo, caratterizzato anch’esso da difficoltà di interazione e comunicazione, seppur per ragioni diverse. È doveroso precisare che si tratta di due patologie differenti, tra di loro non correlate in alcun modo.
Dal punto di vista diagnostico, il DSM-5 (APA, 2013) identifica alcuni criteri per la diagnosi del disturbo:
- Costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche in cui ci si aspetta che si parli (per es. a scuola), nonostante si sia in grado di parlare in altre situazioni;
- La condizione interferisce con i risultati scolastici e con la comunicazione sociale;
- La durata della condizione è di almeno 1 mese (non limitato al primo mese di scuola);
- L’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce, o non si è a proprio agio con, il tipo di linguaggio richiesto dalla situazione sociale;
- La condizione non è meglio spiegata da un disturbo della comunicazione e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di disturbi dello spettro dell’autismo, schizofrenia o altri disturbi psicotici.
Le cause del mutismo selettivo
Le cause responsabili del mutismo selettivo sono ad oggi poco chiare poiché le spiegazioni presenti in letteratura sono varie e ampiamente diversificate. L’ipotesi più accreditata è che il disturbo sia una condizione eterogenea determinata da diversi fattori, tra cui fattori genetici e ambientali. Tra i modelli più esplicativi di tale disturbo possiamo trovare il modello bio-psico-sociale e quello cognitivo-comportamentale.
Secondo la prima ipotesi l’evidenza di tratti temperamentali costanti nei bambini con mutismo selettivo, e la presenza di tratti simili nei genitori, porta ad ipotizzare un ruolo dei fattori neurobiologici e genetici all’origine del disturbo. Secondo questa teoria risulta di fondamentale importanza anche il ruolo dei fattori psicologici e sociali: ricerche recenti non supportano l’idea diffusa secondo la quale esperienze traumatiche vissute dai bambini siano da considerarsi potenziale causa d’insorgenza del disturbo (Strepparava & Iacchia, 2012). In una prospettiva cognitiva e comportamentale invece, è possibile ipotizzare che i fattori di vulnerabilità presenti nella storia di vita del bambino contribuiscano, interagendo tra loro, alla costruzione di credenze su se stessi, sugli altri e sull’ambiente esterno che influenzano le reazioni emotive agli eventi e guidano le risposte comportamentali dei bambini in situazioni sociali. Nel caso del mutismo selettivo, le recenti ricerche su singoli casi evidenziano la presenza di credenze su se stessi come diversi dagli altri, diversità valutata negativamente dai bambini.
Si tratta per lo più di famiglie iperprotettive e controllanti, con una modalità educativa disfunzionale che porta il bambino con il tempo a percepire l’ambiente esterno come tendenzialmente pericoloso; questo innesca una forte risposta ansiosa in quanto gli altri sono visti come critici e rifiutanti, perché proprio nella relazione sociale il bambino può trovare le conferme della sua diversità ed inadeguatezza (D’Ambrosio & Coletti, 2002; Capobianco, 2009).
Cura e trattamento
Il mutismo selettivo ha un grado di persistenza variabile, che va da alcuni mesi a molti anni. La letteratura attuale riporta pochi studi sull’efficacia dei diversi trattamenti del mutismo selettivo, tuttavia le ricerche e i dati clinici suggeriscono l’utilità delle tecniche cognitivo-comportamentali. Recenti studi hanno evidenziato l’efficacia di questo trattamento nei casi di mutismo selettivo soprattutto nella riduzione dei sintomi e nel mantenimento dei risultati a lungo termine (Lang, et al., 2016; Ostergaard, 2018).
La terapia cognitiva e comportamentale integra infatti le più efficaci tecniche nel trattamento dei disturbi d’ansia in età evolutiva. Il modello di riferimento che sembra spiegare maggiormente la sintomatologia del mutismo selettivo è quello della fobia sociale, per cui si può ipotizzare che sia utile adattare il protocollo di intervento cognitivo-comportamentale della fobia sociale al mutismo selettivo.
Terapia cognitiva e comportamentale
L’intervento, strutturato in fasi, è pensato principalmente per bambini della scuola primaria dai 6 ai 10 anni:
1° Fase: costruire l’alleanza terapeutica coi genitori e con il bambino facilitando i suoi comportamenti di interazione sociale, attraverso la riduzione dell’ansia e dell’inibizione;
2° Fase: costruire un modello di funzionamento del disturbo e individuare i pensieri disfunzionali (ovvero quei pensieri estremi e rigidi che non sono funzionali nel fronteggiamento delle situazioni sociali);
3° Fase: accrescere la motivazione al cambiamento, ristrutturare i pensieri disfunzionali e organizzare esposizioni graduali alle situazioni ansiogene;
4° Fase: aumentare la consapevolezza corporea per gestire sensazioni spiacevoli legate all’ansia e alla vergogna e arricchire le competenze sociali;
5° Fase (parallela alle altre fasi): intervenire sui fattori di mantenimento interpersonali coinvolgendo anche gli insegnanti.
Un utile riferimento in caso si ipotizzi la presenza di mutismo selettivo è l’Associazione Italiana Mutismo Selettivo (AI.MU.SE), specializzata nella diagnosi e nel trattamento del disturbo.
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