Storia della dermatillomania
La prima descrizione risale alla fine dell’Ottocento, quando Erasmus Wilson osservò dei segni di escoriazione della pelle in pazienti allora diagnosticati come nevrotici (Wilson, 1875). Da allora, la dermatillomania è stata dapprima considerata come uno dei sintomi dei Disturbi da movimenti stereotipati (American Psychiatric Association, 1996) e successivamente come Disturbo del controllo degli impulsi (American Psychiatric Association, 2002).
Solo recentemente, è stata inserita nel capitolo sui Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo della quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM-5; American Psychiatric Association, 2014) e la motivazione risiede nella principale caratteristica dei comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo che, pur non essendo innescati da ossessioni, possono essere preceduti o accompagnati da intensi sentimenti di ansia, noia, senso di vuoto o stanchezza e portare a gratificazione e sollievo quando la pelle viene stuzzicata (Odlaug, & Grant, 2008).
Nei paragrafi che seguono vengono descritte le principali caratteristiche della dermatillomania e le più recenti linee guida per la sua valutazione e per il trattamento.
Cos’è la dermatillomania
La dermatillomania è una condizione clinica caratterizzata dal ricorrente stuzzicamento della pelle che può causare lesioni cutanee e da ripetuti tentativi di ridurre o interrompere tale comportamento (American Psychiatric Association, 2014).
I principali sintomi riguardano lo stuzzicare piccole irregolarità o imperfezioni della pelle o lesioni cutanee come cicatrici, calli a mani e piedi, brufoli o croste derivanti da stuzzicamenti precedenti (Snorrason et al., 2010). In particolare, le zone più comuni di stuzzicamento sono le aree maggiormente accessibili, come il viso, le braccia, la parte superiore del corpo, le mani, le gambe e le cuticole (Roberts et al., 2013).
Sebbene lo stuzzicamento rappresenti il comportamento principale, le persone possono anche mettere in atto azioni quali pizzicare, sfregare, spremere, grattare o mordere, fino a creare infezioni o lesioni gravi che richiedono un intervento chirurgico (Neziroglu et al., 2008). Inoltre, queste attività ripetitive possono essere accompagnate da rituali quali esaminare, giocare, tenere in bocca o ingerire la pelle strappata o lavare la parte di pelle considerata impura (Dèttore et al., 2019).
Lo stuzzicamento è generalmente effettuato tramite le dita o le unghie ma possono essere utilizzati anche strumenti quali pinzette, tagliaunghie, lime, spilli o forcine (Dèttore et al., 2019). Nei pazienti che usano le unghie possono essere risparmiate alcune parti del corpo difficilmente raggiungibili e le lesioni possono creare il cosiddetto segno a farfalla sulla schiena (Sampaio, & Grant, 2018).
Anche se i sintomi della dermatillomania possono comparire in varie età, l’esordio è spesso riscontrabile in adolescenza, in coincidenza con la comparsa dei primi segni della pubertà o in concomitanza con condizioni dermatologiche come l’acne (American Psychiatric Association, 2014; Grant et al., 2012b) e appare più frequente nel sesso femminile (Odlaug et al., 2013; Roberts et al., 2013).
Sottotipi di stuzzicamento
Lo stuzzicamento della pelle non avviene nello stesso modo in tutte le persone con diagnosi di dermatillomania. In particolare, sono stati identificati due sottotipi (Walther et al., 2009):
- Lo stuzzicamento automatico viene messo in atto inconsapevolmente mentre la persona è concentrata su altre attività quali, ad esempio, leggere, guardare la televisione, parlare al telefono, guidare
- Lo stuzzicamento focalizzato è, invece, messo in atto con maggiore consapevolezza e con l’intento di eliminare o correggere specifici difetti estetici della cute o in risposta a emozioni negative quali collera o depressione.
In ambito clinico, sono stati descritti casi di persone in cui prevaleva uno dei due sottotipi e altri in cui la dermatillomania era caratterizzata da stuzzicamento con aspetti ascrivibili a entrambi i sottotipi (Arnold et al., 2001). Esisterebbero, quindi, tre sottotipi:
- compulsivo-focalizzato, caratterizzato da uno stuzzicamento consapevole e in risposta a intense emozioni negative
- impulsivo-automatico, descrivibile come inconsapevole o scarsamente consapevole
- misto, in cui alcuni comportamenti di stuzzicamento possono essere consapevoli mentre altri, nel tempo, possono aggravarsi e diventare sempre più automatici e inconsapevoli (Pozza et al., 2016)
Valutazione della dermatillomania
Recentemente sono state pubblicate delle linee guida che permettono un’accurata valutazione della dermatillomania attraverso l’indagine delle seguenti aree (Dèttore et al., 2019; Jones et al., 2018):
Valutazione dermatologica
È utile a identificare se sia comparsa prima una patologia dermatologica come l’acne o la dermatillomania. Infatti, può sia accadere che, a causa dell’acne, la persona non tolleri il prurito e si stuzzichi automaticamente o sia insoddisfatta della propria immagine corporea e si stuzzichi consapevolmente, sia che la persona che già si stuzzicava abbia peggiorato e complicato la nascente patologia dermatologica.
Valutazione psicologica
Attraverso colloqui clinici e l’utilizzo di diari di automonitoraggio, lo psicoterapeuta raccoglie informazioni principalmente su:
- quali siano le zone del corpo interessate dallo stuzzicamento della pelle
- frequenza, durata e intensità dello stuzzicamento
- utilizzo di dita, unghie o altri strumenti
- eventuale scopo dello stuzzicamento, ad esempio per correggere imperfezioni cutanee o regolare e ridurre emozioni negative
- specifiche situazioni che innescano lo stuzzicamento
- emozioni, pensieri e sensazioni corporee che precedono, accompagnano o seguono lo stuzzicamento.
Storia del problema
Riguarda l’età d’esordio della dermatillomania e gli eventuali fattori connessi, ad esempio, eventi di vita stressanti e ansiogeni occorsi nell’infanzia, negli ultimi anni o immediatamente prima dell’esordio del problema.
Valutazione della presenza di altri disturbi focalizzati sul corpo
Circa il 36% delle persone con diagnosi di dermatillomania presenta anche tricotillomania, mentre il 27% riporta onicofagia (Odlaug, & Grant, 2008). Inoltre, in alcuni casi è stato evidenziato uno spostamento del sintomo dalla dermatillomania alla tricotillomania, in particolare chi si focalizzava sullo stuzzicamento della pelle, manifestava successivamente uno strappamento dei peli e viceversa (Dèttore et al., 2019).
Valutazione delle caratteristiche familiari
Lo psicoterapeuta indaga la presenza di interazioni familiari caratterizzata dall’espressione di emozioni molto forti, invalidanti o contraddittorie che possono portare il paziente a provare un’intensa emozione di rabbia o di ansia oppure vissuti di bassa autostima, sentimenti di impotenza o disperazione con il conseguente tentativo di regolarli attraverso lo stuzzicamento della pelle.
Altre aree di indagine prese in considerazione riguardano la presenza di precedenti trattamenti medici, psichiatrici, psicoterapeutici, l’individuazione di altre patologie psichiatriche in concomitanza, ad esempio: disturbo ossessivo-compulsivo, dismorfofobia (disturbo di dismorfismo corporeo), disturbi alimentari, disturbi d’ansia, disturbi depressivi o disturbo borderline di personalità.
Infine, è utile indagare la motivazione al trattamento poiché, in alcuni casi, la persona con dermatillomania può considerare lo stuzzicamento come un comportamento pericoloso e di cui vergognarsi ma anche percepirlo come l’unica modalità per avvicinarsi ad un’ideale di perfezione corporea o per scaricarsi dalle emozioni negative provate in alcune situazioni.
L’assessment psicodiagnostico avviene anche attraverso l’utilizzo di strumenti che valutano la severità dei sintomi o come questi si manifestano. Uno dei principali strumenti tradotto in lingua italiana è la Milwaukee Inventory for the Dimensions of Adult Skin Picking (MIDAS; Walther et al., 2009), ideato per identificare e valutare lo stuzzicamento focalizzato, lo stuzzicamento automatico e la forma mista.
La cura della dermatillomania
Nella dermatillomania, la valutazione del tipo di stuzzicamento messo in atto risulta essere molto utile all’individuazione del trattamento più opportuno (Pozza et al., 2016). In particolare, alcune evidenze scientifiche hanno suggerito che il sottotipo automatico possa trarre maggiore beneficio dalla psicoterapia cognitiva e comportamentale con habit reversal (Azrin, & Nunn, 1973), mentre quello focalizzato possa rispondere maggiormente al modulo sulla regolazione emotiva proposto dalla Dialectical Behavior Therapy (DBT; Linehan, 1993) o all’Acceptance and Commitment Therapy (ACT; Hayes et al., 1999).
L’habit reversal di Azrin e Nunn (1973) è un protocollo cognitivo e comportamentale costituito da un training volto ad aumentare la consapevolezza su situazioni, pensieri, emozioni e sensazioni che innescano lo stuzzicamento automatico della pelle e ad apprendere risposte competitive, ovvero comportamenti incompatibili con lo stuzzicamento o che lo riducono (ad esempio, stringere a pugno entrambe le mani, maneggiare un oggetto anti-stress, indossare guanti di cotone, tagliare le unghie molto corte). Quando, invece, sembra prevalere uno stuzzicamento focalizzato, possono essere prese in esame approcci cognitivo-comportamentali di terza generazione, ad esempio l’ACT (Hayes et al., 1999) o la DBT (Linehan, 19993), che permettono al paziente di apprendere strategie di regolazione emotiva e di mindfulness da sostituire allo stuzzicamento della pelle utilizzato come strategia disfunzionale per regolare le emozioni negative.
Infine, può essere indicata una terapia farmacologica basata su antidepressivi SSRI (Selles et al., 2016) che, da sola, sembra portare a risultati equivalenti a quelli ottenibili con la terapia cognitivo-comportamentale e, più in generale, consente un miglioramento anche di sintomi concomitanti ossessivo-compulsivi o di ansia.