Consenso informato

La preghiamo di compilare il seguente modulo con i suoi dati per acconsentire al trattamento dei suoi dati per le finalità richieste di erogare un sevizio di psicologia o psicoterapia online. Con i presenti dati potremmo anche produrre regolare fattura che ricordiamo è detraibile al 19% come spesa sanitaria.

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Codice fiscale*
Indirizzo*
Via Città Provincia CAP
Consenso al Sistema Tessera Sanitaria*
Il Sistema Tessera Sanitaria invia direttamente le fatture al suo cassetto fiscale tramite l’agenzia delle entrate in maniera da trovarle come spese detraibili per nella dichiarazione dei redditi F24 pre compilato.
- Do il consenso
- Nego il consenso
Consenso al trattamento dei dati*
– Sono consapevole che il responsabile dei dati da me forniti è il Dott. Francesco Sanavio che li utilizzerà a fini clinici e fiscali. Acconsento al trattamento dei miei dati personali secondo le norme Vigenti e quanto indicato dall’Ordine degli Psicologi. Per l’informativa estesa visitare la pagina: visualizza l’informativa
– Il responsabile del trattamento è il Dott. Francesco Sanavio che si potrà avvalere di collaboratori e tirocinanti per svolgere parte della somministrazione di questionari e interviste strutturate o per parti del successivo trattamento.
– Ai colloqui partecipano solitamente come osservatori i collaboratori del Dott. Sanavio. Il paziente può richiedere che questi si allontanino dalla stanza per la durata del colloquio.
– Per l’informativa estesa dell’Ordine degli Psicologi visitare la pagina: visualizza l’informativa
Sottoscrivo l’informativa
Consenso alla fatturazione delle prestazioni professionali*
– L’onorario della prestazioni è stabilito dal nomenclatore tariffario della professione psicologo Per visualizzarlo visitare la pagina: visualizza il nomenclatore tariffario
– Le prestazioni verranno fatturate con maggiorazione del 2% di previdenza secondo quanto prescritto da norma di legge per la cassa di previdenza ENPAP.
– Verrà applicato il bollo da 2,00 € a carico del paziente su ogni fattura secondo quanto prescritto da norma di legge.
– Verrà emessa regolare fattura e inviata in forma digitale alla mail lasciata nel modulo. Non invieremo copie cartacee.
– Sono consapevole che gli appuntamenti ai quali il paziente non si presenta o disdice a meno di 24 ore dall’appuntamento non saranno rimborsate.
Sottoscrivo l’informativa

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