Il termine dipendenza è stato solitamente associato all’uso e abuso di sostanze e farmaci.
Solo recentemente il termine dipendenza è andato ad inglobare anche alcuni comportamenti che attivano a livello cerebrale alcune aree e sistemi di ricompensa simili a quelli attivati dalle sostanze di abuso e producono sintomi comportamentali equiparabili a quelli prodotti dai disturbi da uso di sostanze (APA, 2013).
Le dipendenze comportamentali sono spesso definite anche dipendenza senza sostanze; è opportuno precisare, però, che la classificazione diagnostica ufficiale del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali nella sua quinta edizione (DSM 5; APA, 2013) ha sostituito la parola “dipendenza” con le etichette diagnostiche “Disturbi correlati a sostanze” e “Disturbi non correlati a sostanze”.
La dipendenza patologica può essere descritta come una condizione psichica, e talvolta anche fisica, caratterizzata da risposte comportamentali e da altre reazioni, che comprendono sempre un bisogno compulsivo di assumere la sostanza o di attuare un dato comportamento in modo continuativo o periodico, allo scopo di provare effetti psichici gratificanti e/o evitare il malessere della sua privazione.
Perché è così difficile resistere all’impulso di agire e attuare comportamenti così disfunzionali?
La caratteristica essenziale delle dipendenze è l’incapacità di resistere all’impulso di compiere un atto dannoso per sé stessi. L’impegno ripetitivo in questi comportamenti interferisce con il funzionamento in altre aree di vita. Gli individui con dipendenze da sostanze segnalano difficoltà nel resistere all’impulso di bere o fare uso di droghe. A questo proposito, le dipendenze comportamentali assomigliano ai disturbi dell’uso di sostanze.
I comportamenti di dipendenza sono spesso preceduti da sentimenti di tensione, eccitazione o impulso irrefrenabile prima di attuare l’azione o assumere la sostanza; successivamente, i comportamenti sono seguiti da una fase di piacere, gratificazione o sollievo al momento dell’assunzione della sostanza o l’attuazione del comportamento. La natura egosintonica di questi comportamenti è esperienzialmente simile nei comportamenti di uso della sostanza e quelli senza sostanza.
Per conoscere meglio tali comportamenti, può essere utile approfondire proprio quella tensione che precede l’attuazione del comportamento di dipendenza.
craving: definizione
Qual è il significato della parola craving?
La traduzione letterale della parola craving potrebbe essere desiderio, voglia, nelle loro accezioni più intense, come forte desiderio e voglia matta.
Il termine craving, però, oggi è usato comunemente anche nel linguaggio professionale italiano, e indica un desiderio persistente e irresistibile per una determinata sostanza o per sostanze a effetti simili (APA, 2013).
Il craving può essere definito come la sensazione crescente di tensione che precede l’inizio dell’assunzione della sostanza o della messa in atto del comportamento di dipendenza.
Il craving è stato considerato spesso come un’esperienza soggettiva, nel senso che si deve essere consapevoli del desiderio di bramare (Kassel & Shiffman, 1992). Il craving può essere definito, quindi, come un desiderio intenso e consapevole, solitamente relativo al consumare un farmaco, una droga o un cibo specifico (Tiffany & Wray, 2012).
Secondo la definizione di Cibin (1993) il craving è un desiderio irrefrenabile di assumere una sostanza, un desiderio che, se non soddisfatto, può provocare sofferenza fisica e psichica, accompagnata da astenia, anoressia, ansia, insonnia, irritabilità, aggressività, depressione o iperattività.
Nel 1955 Jellinek e colleghi riconobbero per la prima volta il craving come componente centrale della sindrome da dipendenza da alcol; fino agli anni ’90, tuttavia, altri ricercatori e clinici non hanno studiato nello specifico questo fenomeno.
Ora è, invece, noto che si può esperire craving verso numerose sostanze, droghe (oppiacei, allucinogeni, sostanze inalanti o sostanze stimolanti come la cocaina), sostanze quali il tabacco, farmaci come sedativi, ipnotici o ansiolitici o anche il cibo o verso comportamenti gratificanti specifici, come per esempio giocare d’azzardo.
Oggi il craving rientra tra i criteri per la diagnosi di disturbo da uso di sostanze, nel raggruppamento di criteri relativi alla compromissione del controllo dell’uso della sostanza.
Da cosa dipende il craving?
Sono numerosi i modelli teorici che sono stati sviluppati per descrivere il craving; essi possono essere raggruppati in due grossi gruppi: modelli basati su meccanismi di condizionamento e modelli basati su meccanismi cognitivi.
Il craving si manifesta come desiderio irresistibile per la sostanza che può verificarsi in ogni momento, ma specialmente in contesti in cui la droga o la sostanza veniva reperita o utilizzata in precedenza o in contesti in cui il comportamento è/era solitamente attuato, ossia in un ambiente in cui, in passato, la persona ha vissute delle esperienze di dipendenza. In questi casi si può parlare di craving ‘condizionato dagli stimoli’.
La probabilità che un comportamento venga attuato dipende dalle sue conseguenze. Solitamente in risposta al craving, la persona attua il comportamento di uso di sostanza o di messa in atto di comportamenti dipendenti; come conseguenza la persona potrà esperire una riduzione del disagio. Questi comportamenti spesso diminuiscono l’ansia e si traducono in uno stato d’animo positivo.
Tale riduzione del disagio incide sull’attuazione futura di tale comportamento. A tal fine, quindi, a livello terapeutico, è fondamentale indagare e analizzare le situazioni stimolo o grilletto e la sensazione di craving che la persona percepisce.
Robinson e Berridge (2004, 1993) sostengono che il craving può essere dissociato dall’esperienza del piacere-dispiacere. Tali autori (2004) sottolineano come il desiderio (wanting) di una sostanza ed il piacere (liking) che si ricava dalla sua assunzione, non siano direttamente collegati nelle dipendenze. Man mano che una dipendenza progredisce, più il craving aumenta, più il piacere diminuisce.
Secondo Robinson e Berridge (2004) il craving si fonda sul valore d’incentivo degli stimoli, cioè sulla loro capacità di divenire via via più desiderabili, piuttosto che sulle loro proprietà intrinseche di generare piacere, reale o atteso.
Il craving, inoltre, può essere prodotto anche da quelle che possiamo definire gratificazioni secondarie della dipendenza. Esse sono secondarie nel senso che presuppongono componenti cognitive che non è possibile osservare nella dipendenza animale.
Il craving può insorgere quando la persona sente la pressione di alcuni bisogni, quali controllo, competenza, potere che ha imparato a gestire, soddisfare o negare tramite la dipendenza.
A ogni modo, sia le dipendenze comportamentali che le dipendenze da sostanze possono trasformarsi da egosintoniche a egodistoniche nel tempo, considerato anche che il comportamento (compreso l’assunzione di sostanze) può diventare meno piacevole e sentito maggiormente come una costrizione.
Le componenti cognitive, inoltre, incidono sul fatto che il craving possa essere suscitato anche dalla convinzione della disponibilità della droga o dalla possibilità di mettere in atto un dato comportamento, benché non vi siano segnali a favore di questa idea.
È opportuno precisare, infine, che il craving può essere influenzato dalle nostre cognizioni, ma a sua volta influenza in modo significativo il nostro modo di ragionare. Il craving, in alcuni momenti incide così tanto sui nostri meccanismi mentali al punto di cancellare o offuscare alcune opzioni percorribile dal nostro mondo cognitivo del soggetto.
La misurazione del craving
La diversità di stimoli e meccanismi implicati nella dipendenza si traduce in esperienze di craving altamente variabili in persone diverse. Di conseguenza, la misurazione del craving è complessa. Tuttavia, la valutazione del craving è importante, perché esso sembra essere un concetto utile che può aiutare a livello pratico a misurare il successo di un trattamento e prevedere la ricaduta.
Una più adeguata misurazione del craving potrebbe aiutare nell’eleborare previsioni di ricaduta più accurate e, successivamente, nel predisporre cure e cliniche più efficaci. Di conseguenza, è fondamentale che medici, psicologi e ricercatori comprendano e definiscano il craving in modo più approfondito per aiutare i pazienti a comprendere meglio la gravità della loro dipendenza e a gestire tale impulso.
Craving: da caratteristica problematica a fattore di utilità terapeutica
Anche se la rilevanza clinica del craving è stata messa in discussione (Wray, Gass & Tiffany, 2013), c’è anche un corpo significativo di ricerca che suggerisce che è causalmente legato al comportamento. Ad esempio, il craving predice gli episodi di ricaduta nell’uso di sostanze (Serre, Fatseas, Swendsen & Auriacombe, 2015) e sembrerebbe che le voglie di cibo prevedano sia il consumo che l’aumento di peso (Boswell & Kober, 2016).
Inizialmente, il paziente potrebbe non essere consapevole di quale aspetto, situazione, emozione o pensiero può avere provocato il craving; occorre, quindi, indagare dettagliatamente tutti gli antecedenti, interni e esterni al soggetto, che precedono l’assunzione della sostanza o l’attuazione del comportamento dipendente.
Tenere un diario del craving aiuterà la persona e il terapeuta nel definire e delimitare le situazioni più rischiose e soprattutto a rilevare le sensazioni che informano sul desiderio imminente di attuazione del comportamento target che desideriamo eliminare.
Inizialmente, nella fase di assessment e valutazione, potrà essere opportuno indagare gli stati emotivi che precedono il craving, informazioni utili per la prevenzione delle ricadute.
Secondo Carrol e Rawson (2005) per la prevenzione delle ricadute è fondamentale raccogliere informazioni sull’area sociale, ambientale, emotiva e cognitiva. Il craving residuo nei pazienti è spesso utilizzato come misura dell’esito del trattamento perché può essere un segnale di possibile ricaduta.
Il craving, quindi, da aspetto problematico può trasformarsi, con le giuste indicazioni e un terapeuta, un valido alleato terapeutico fornitore di informazioni utili.
Approfondimento: Psicoterapia
Bibliografia
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